Fast-Track- und ERAS-Konzepte haben die postoperative Versorgung in der Herzchirurgie grundlegend verändert. Frühe Extubation, opioidsparende Analgesie, standardisierte Verlegungskriterien und konsequente Frühmobilisation verkürzen Beatmungsdauer und Intensivaufenthalt, senken Komplikationsraten und entlasten knappe Intensivkapazitäten. Aktuelle Kohorten zeigen, dass die Extubation im Operationssaal sicher machbar ist. 

Sie zeigen aber auch: Ein relevanter Anteil der sorgfältig vorausgewählten Patientinnen und Patienten fällt trotzdem aus dem Pfad heraus. Neben Nachblutung, Low-Cardiac-Output-Syndrom und akuter Nierenschädigung ist das postoperative Delir dabei die häufigste - und am schlechtesten adressierte - Bruchstelle. Es trifft genau die Zielgrößen, die Fast-Track verbessern soll, und es bleibt in seiner hypoaktiven Form besonders oft unerkannt. Der Zielkonflikt ist eingebaut: Der Pfad verlangt wenig Sedierung und frühe Extubation, das Delir erzwingt in der Praxis meist das Gegenteil. 

Der Vortrag führt zunächst durch Konzept, Bausteine und Evidenzlage des herzchirurgischen Fast-Track. Im zweiten Teil steht das Delir als kritischer Pfadbaustein im Mittelpunkt: Prävention, systematisches Screening, die Grenzen der antipsychotischen Therapie und ein praktikabler differenzialdiagnostischer Algorithmus für den beatmeten Patienten, der nach Sedierungsende nicht adäquat wach wird. Besondere Aufmerksamkeit gilt der cholinergen Komponente und der Anwendung des zentral wirksamen Cholinesterasehemmers Physostigmin - mit kritischer Aufarbeitung der Evidenz sowie der eigenen klinischen Erfahrung.

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